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镇安县城乡居民医保政策宣传彩页

来源:镇安县政府 发布时间:2020-03-17 15:01 作者:医保局 发布人:医保局
索 引 号 zaxybj-2020-00005 主题分类
发布机构 医保局 发文日期 2020-03-17
名  称 镇安县城乡居民医保政策宣传彩页
文  号 主 题 词 镇安县 县城 城乡 居民 医保 宣传
 

一、普通门诊

设置标准:年内基金支付限额为100元。

报销标准:

定点村卫生室按60%报销,每天报销30元封顶;镇卫生院按50%报销,每天报销50元封顶。

2.高血压、糖尿病门诊用药报销。患有高血压、糖尿病(以下简称“两病”),但不够门诊特殊疾病标准的,政策范围内的门诊药费报销比例为50%,一个年度内,高血压患者最高限额为每人200元,糖尿病患者最高限额为每人300元。同时患以上“两病”的,年度最高限额为每人350元。

二、门诊特殊疾病

(一)申报资料

①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》;②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件;③近期检查报告单;④身份证复印件。

(二)审核程序  

1.镇(办)卫生院收集资料、初审、上报。

2.县医保经办机构组织专家进行鉴定,每年3月、6月、9月、12月份各鉴定一次。

3.镇村公示。由所在地卫生院负责在镇办、村(社区)公示7天。

4.登记确认。县经办机构认定发文后,由镇(办)卫生院负责发给患者《门诊特殊疾病治疗通知书》,并录入医保管理系统。

(三)报销程序

1.报销材料。

①门诊特殊疾病治疗通知书;②门诊病历;③购药处方、发票;④身份证(或医保卡)复印件;⑤银行卡及开户人身份证复印件。

2.报销标准及地点

①在定点协议医(药)机构发生的政策范围内门诊医疗费用,不设起付线,在年度基金支付限额内的按比例支付。慢性肾功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐药肺结核为70%,其它病种为60%。建档立卡贫困户支付限额提高20%。②同时患有两种及以上门诊特殊疾病的,在主要疾病年度限额基础上,每多一种疾病,基金限额增加支付380元,最高不超过760元。③ 享受“原发性高血压病、糖尿病”门诊特殊疾病政策的参保居民,不再享受 “两病”(原发性高血压病、糖尿病)门诊待遇政策。④原则上一个鉴定治疗年度报销一次,也可按季度进行报销。患者持报销资料到户口所在地镇(办)卫生院办理报销,慢性肾功能衰竭肾透析患者在县内定点医疗机构就诊的,申报鉴定后在原就诊医疗机构办理报销手续。


城乡居民医保门诊特殊疾病基金支付限额表

序号

病种名称

年度基金支付限额(元年)

基金

序号

病种名称

年度基金支付限额

(元/年)

基金

备注

支付范围

支付范围

1

帕金森病

1200

16

动脉血管内支架植入术后

6000(仅限支架术后第一年必须的辅助药物治疗)

①慢性肾功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐药肺结核按70%支付,其它病种按60%支付基金。②患者治疗费用不分多少,必须以有效票据中政策范围内的实际费用为基数,按规定比例支付基金,且不超过基金支付限额。

2

阿尔茨海默症

1200

3

原发性高血压病(限三级)

1800

17

器官移植术后抗排斥治疗

术后第一年16000,以后12000

4

尘肺病

2100

18

白血病

10000

5

脑出血后遗症

2200

19

恶性肿瘤门诊放化疗

10000(按住院标准结算支付,患者每年承担一次起付标准的费用)

6

系统性红斑狼疮

2200

7

脑梗塞后遗症

2200

8

糖尿病(限伴有并发症)

2400

20

慢性肾功能衰竭

腹膜透析

10000

含住院透析费用

9

再生障碍性贫血

2400

血液透析

50000

含住院透析费用

10

慢性阻塞性肺疾病

2400

21

苯丙酮尿症(PKU)

4岁以下(含)

10000

11

慢性活动性肝炎

3000

4-15岁(含)

12000

12

精神分裂症

3000

15-18岁(含)

14000

13

耐药肺结核

初治3000.复治4000

22

血友病

7岁以下(含)

28000

14

脑性瘫痪

4800

7岁以上(不含)轻型

35000

15

肝硬化(失代偿期)

5000

7岁以上

(不含)中型.重型

56000


三、住院待遇政策

(一)住院报销

1.起付线:①市内:一级医院:镇办卫生院起付线300元、一级医院400元;二级医院800元(中医院、妇保院、专科医院600元);三级医院1800元(中医院、妇保院、专科医院1400元)。②市外:一级医院500元;二级医院1500元(中医院、妇保院、专科医院1300元);三级医院3000元(中医院、妇保院、专科医院2600元)。

2.支付限额:参保居民住院基金支付限额每人每年13万元(含门诊特殊疾病)

3.报销比例:①市内一级医院(镇办卫生院)81%、二级医院70%、三级医院55%。②市外一级医院(镇办卫生院)70%、二级医院60%、三级医院45%。

4.未办理转诊手续在市外联网结算定点医院发生的住院费用,基金支付比例降低10个百分点;在市外非联网结算医院发生的住院费用,基金支付比例降低20个百分点。

5.报销办法:报销金额=政策范围内住院费用(总费用-目录外费用-个人自付费用-起付线)×报销比例

(二)报销须知

1.参保患者在市内定点医疗机构住院治疗,持身份证(或社保卡),出院即可结算。

2.参保患者在省内市外定点医疗机构住院治疗,经办理转外备案后,持身份证(或社保卡),出院即可结算。

3.参保患者在市外非联网医院不能异地网络即时结算的,备齐相关资料:①转诊单或异地就医登记备案表;②诊断证明;③病历复印件;④住院费用结算单;⑤住院费用清单汇总单;⑥住院分娩患者需提供出生医学证明复印件;⑦患者身份证(或医保卡)复印件;⑧银行卡及开户人身份证复印件。自出院后90天内到县政务大厅城乡居民医保窗口办理报销,逾期按自动放弃对待。

4.《社会保障卡》是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行,用于人力资源社会保障各项业务领域的集成电路(IC)卡,兼具身份证和银行卡功能。当前,我县有10余万人因各种原因,暂无《社会保障卡》,参保居民若无《社会保障卡》,不影响普通门诊、门诊特殊疾病、住院治疗和住院费用报销办理。2020年起,参保居民享受医保待遇不再使用原《镇安县新型农村合作医疗证》和《城镇居民医疗保险证》。


                                                                                                      镇安县医疗保障局 印制

                                                                                                             2020年3月12日